вальгус заднего отдела стоп

Вальгус коленного сустава у детей

Характеристика состояния.

В процессе развития ребенка вальгус по времени наступает после варуса. Вальгус коленного сустава развивается на 2-3-м году жизни как в конечности с изначально правильными осями, так и в конечности после разрешения варуса. Вальгус колена связан с расовой принадлежностью. У кавказцев максимальный угол вальгуса отмечен в возрасте 3-4 лет. Величина угла колеблется от 13° до 19°, составляя в среднем 12°. В 4-5 лет вальгус составляет 8°, в 5-6 лет — 7°, после чего остается практически без изменений. От 6 до 13 лет величина вальгуса в среднем составляет 5°. У взрослого угол составляет 9°, или 171°. Колебания угла вальгуса у мальчиков на 3е больше, чем у девочек. У детей, живущих в Корее, максимальный вальгус отмечен в возрасте 4 года. У турецких детей угол вальгуса колена меньше, чем у детей других наций.

Вальгус ног считают достоверным при увеличении бедренно-большеберцового угла более 10°, или 170°. Ответственным за вальгус конечности считают рост проксимальной части большеберцовой кости. Чрезмерному вальгусу способствует растяжение внутренней боковой связки коленного сустава, большой угол ротации костей голени наружу, что связано с позой во время сидения. В сидячем положении на ковре ребенок слегка наклонут туловище вперед и сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Сгибание в коленных суставах строго в сагиттальной плоскости ребенку некомфортно из-за пережатия сосудов ног, в связи с чем ребенок принимает положение, в котором есть внутренняя ротация бедер в тазобедренных суставах и отведение голеней в коленных суставах i? латеральном направлении. Поза напоминает латинскую букву W. В таком положении ребенок опирается на заднюю и внутреннюю поверхность бедер, голеней и стоп. Поза способствует растяжению внутренних связок коленного и голеностопного суставов и облегчает вальгизацию ног. Гиперподвижность суставов делает принятие такой позы привычным. Вальгус колена с приведением бедра возникает вследствие гипертонуса приводящих мышц бедра и укорочения илиотибиального тракта.

Физиологическим возрастным фоном для прогрессирования вальгусной деформации колена является уменьшение антеверсии бедра, ротация голени наружу, увеличение длины ног и длины шага, а также нарастание скорости ходьбы. Вальгус колена претерпевает значительное уменьшение начиная с возраста 5-6 лет и окончательно разрешается к 7 годам. Уменьшение вальгуса происходит на фоне физиологической установки амплитуды подгибания в коленном суставе, уменьшения переразгибания коленного сустава, снижения активности малоберцовой мышцы.

У ребенка с вальгусом колена имеет место растяжение связок по внутренней поверхности коленного и голеностопного суставов, эверсия заднего отдела стопы, смещение ОЦМ кпереди и, соответственно, увеличение лордоза.

Лечение вальгуса коленного сустава у детей

Воздействие на вальгус конечности производят путем организации среды, в которой находится ребенок. Рекомендуют либо сидение на стуле, либо на сидении типа седла, в котором опора приходится на ягодицы и заднюю поверхность бедер, без опоры на внутреннюю поверхность бедер, голеней и стоп. Лечение вальгуса производят при патологической деформации, когда бедренно-большеберцовый угол превышает порог в 15°. Ребенку назначают безнагрузочные корригирующие ортезы из пластика, которые надевают на время сна. Ребенок носит профилактическую обувь, препятствующую появлению вторичных деформаций.



Деформации стоп и обувь

В.А.Кудрявцев,

засл. врач России, к.м.н. вед. н.с. ФГУ «СПб НЦЭПР им. Альбрехта ФМБА России», г. Санкт-Петербург

Важную роль в комплексе медицинской реабилитации детей с детским церебральным параличом (ДЦП) играет ортопедическая обувь, в частности ее назначение.

Деформации стоп при ДЦП отличаются большим разнообразием, причем элементы деформации могут сочетаться, что подтверждается нашими многолетними наблюдениями.

Изучая частоту случаев с различными компонентами деформации стоп при ДЦП, мы отметили, что снижение высоты продольных сводов нередко сочеталось с эквинусным компонентом деформации (98%). Эквинусная установка чаще встречалась в виде общего эквинуса стопы, обусловленного спастичностью икроножной мышцы. В 30% случаев наблюдалось сочетание спастичности икроножной мышцы (с преобладанием ее мышечной силы) и сгибателей пальцев. Вальгусный компонент деформации может быть разделен на вальгус среднего и заднего отделов стопы, которые мы наблюдали в 97% и 62% случаев соответственно.

Отмечено, что вальгус заднего отдела бывает фиксированным и нефиксированным. Фиксированный вальгус заднего отдела чаще встречался у детей школьного возраста с пирамидными формами поражения. Положение переднего отдела стопы при данной деформации различно. Так, отведение и пронация отмечались в 38% случаев, сочетание отведения с отклонением первого пальца кнаружи и продольного плоскостопия с распластыванием переднего отдела – в 6% случаев. У 29% детей наблюдали приведение и супинацию переднего отдела стопы. У больных с легкими формами поражения наблюдались укорочение стопы (0,5–2,0 см) и функциональное укорочение нижней конечности (0,5–2,0 см). Укорочение стопы и всей нижней конечности более 2 см не отмечено.

Одной из составляющих комплексного лечения детей с деформациями стоп вследствие ДЦП является ортопедическое обеспечение.

Ортопедическая обувь, предназначенная для стабилизации и коррекции рассматриваемой деформации, должна иметь две группы элементов – межстелечный слой и специальные жесткие детали обуви.

Назначение детям ортопедической обуви при фиксированном и частично фиксированном эквинусе стоп нецелесообразно.

Детям с нефиксированной эквино-плоско-вальгусной деформацией стоп вследствие ДЦП показана обувь с корригирующими и фиксирующими элементами. В межстелечном слое предусматривается выкладка внутреннего продольного свода. Супинатор пятки назначается в случаях, если не достигается полная коррекция вальгуса. Компенсация искусственным носком правомерна лишь при укорочении стопы более 1 см; в качестве компенсации укорочения нижней конечности целесообразна равномерная пробка. Из специальных жестких деталей назначаются жесткие берцы (двусторонние или наружные) в зависимости от степени сохранения активного тыльного сгибания стопы. Показано назначение фигурного каблука с продленной внутренней фронтальной поверхностью.

В статье даются рекомендации, какой конструкции должна быть ортопедическая обувь для детей с ДЦП.



Популярно о важном

Плосковальгусная деформация стоп сопровождается уплощением продольного свода, вальгусным положением заднего, абдукционно-пронационным положением переднего отдела.

Код по МКБ 10

М.21.0 Плосковальгусная деформация стоп.

М.21.4 Плоскостопие.

Q 66.5 Врождённое плоскостопие.

Эпидемиология

Плоскостопие - довольно распространенная деформация, составляющая, по данным различных авторов, от 31,8 до 70% всех деформаций стоп. Особенно велик процент плоскостопия у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Причины плосковальгусной деформации стоп

Одной из причин возникновения плоских и плосковальгусных стоп в этом возрасте считается общая слабость сухожильно-мышечного аппарата нижних конечностей, а также диспластические изменения со стороны скелета стопы.

В формировании плоскостопия существует ряд теорий, объясняющих этиопатогенетические механизмы:

статико-механическая теория;

вестиментарная теория;

анатомическая теория;

теория конституциональной слабости соединительной ткани;

теория наследственной мышечной слабости.

Классификация

С этиологической точки зрения различают пять видов плоской стопы:

врождённая:

травматическая:

рахитическая;

паралитическая;

статическая.

Врождённое плоскостопие бывает различной степени тяжести (легкой, средней и тяжелой). Наиболее тяжелая степень врождённой плосковальгусной деформации стоп, так называемая стопа-качалка, встречается в 2,8-11,9% случаев и выявляется сразу же при рождении. Этиопатогенез данной деформации до настоящего времени окончательно не изучен. Наиболее вероятной причиной деформации считается порок развития зачатка, задержка его развития на определенном этапе эмбрионального формирования. Данная деформация расценивается как врожденное уродство.

Приобретенное плоскостопие бывает:

травматическим;

паралитическим;

статическим.

За последние годы взгляд на генез статического плоскостопия претерпел изменения и в настоящее время имеет более широкое толкование. Среди обследованных детей со статической плосковальгусной деформацией стоп диспластические изменения скелета стопы, сочетающиеся с неврологической симптоматикой или нарушениями метаболизма соединительной ткани, были выявлены у 78%.

Паралитическое плоскостопие является следствием паралича мышц, формирующих и поддерживающих свод стопы. Причиной травматического плоскостопия являются последствия травмы голеностопного сустава и стопы, а также повреждения мягких тканей и сухожильно-связочного аппарата.

Различают плоскостопие легкой, средней и тяжелой степени. В норме угол, образованный линиями, проведенными по нижнему контуру пяточной и первой плюсневой кости с вершиной в области ладьевидной кости, составляет 125°, высота продольного свода составляет 39-40 мм, угол наклона пяточной кости к плоскости опоры - 20-25°, вальгусное положение заднего отдела стопы - 5-7°. У детей дошкольного возраста высота продольного свода стопы в норме может колебаться от 19 до 24 мм.

При легкой степени плоскостопия отмечается снижение высоты продольного свода стопы до 15-20 мм, уменьшение угла высоты свода до 140°, угла наклона пяточной кости до 15°, вальгусное положение заднего отдела - до 10° и отведение переднего отдела стопы в пределах 8-10°.

Средняя степень плоскостопия характеризуется снижением свода стопы до 10 мм, уменьшением высоты свода до 150-160°, с углом наклона пяточной кости -до 10°, вальгусным положением заднего отдела и отведением переднего - до 15°.

Тяжелая степень плоскостопия сопровождается снижением свода стопы до 0-5 мм, уменьшением угла высоты свода стопы до 160-180°, углом наклона пяточной кости - 5-0°, вальгусным положением заднего отдела и отведением переднего - более 20°. При тяжелой степени деформация ригидная, коррекции не поддается, отмечается постоянный болевой синдром в области Шопарова сустава.

Лечение плосковальгусной деформации стоп

Консервативное лечение

Обычно жалобы родителей на плоскостопие у ребёнка появляются, когда ребенок начинает самостоятельно ходить. Необходимо различать физиологическое уплощение свода стоп ребенка, ещё не достигшего трёхлетнего возраста, и плоско-вальгусную деформацию, требующую наблюдения ортопеда.

Если ось пяточной кости располагается по средней линии, отмечается умеренное уплощение свода стоп при нагрузке у детей младшего возраста, можно ограничиться массажем мышц нижних конечностей и ношением обуви с жестким задником. Если у ребёнка имеется вальгусное отклонение заднего отдела и уплощение свода стоп, необходимо применять комплексное восстановительное лечение.

Лечение плосковальгусной деформации включает массаж внутренней группы мышц голеней и стоп, подошвенных мышц курсами по 15-20 сеансов 4 раза в год, тепловые процедуры (озокерит, парафин, грязевые аппликации), корригирующие упражнения, направленные на формирование свода стоп. Необходимо также ввести в режим дня ребенка упражнения, направленные на укрепление сводоподдерживающих мышц. Этого можно достичь, используя игровую лечебную гимнастику, которая заключается в катании цилиндрического предмета, хождении на носках и наружных отделах стоп, подъём по наклонной доске, кручение педалей велосипеда или велотренажера босиком и др. Хорошие результаты по укреплению мышечной системы достигаются при активных занятиях в бассейне с инструктором по обучению лечебному плаванию. При адекватной реакции ребенка в качестве вспомогательного средства рекомендуется использование электростимуляции сводоподдерживающих мышц стопы.

В тех случаях, когда стопы сохраняют вальгусное положение и без нагрузки, имеется напряжение сухожилий малоберцовой группы мышц и разгибателей стопы, рекомендуется проведение этапных гипсовых коррекций в положении приведения, варуса и супинации стопы в течение 1-2 мес, до выведения стопы в среднее положение. В дальнейшем на время сна, продолжается фиксация стоп гипсовыми лонгетами или туторами в течение 3-4 мес и снабжение больных ортопедической обувью.

Немаловажное значение имеет правильное применение специальных стелек и ортопедической обуви. У детей до трёхлетнего возраста применение ортопедической обуви не всегда целесообразно, так как она ограничивает движения в голеностопном суставе и рекомендуется только при коррекции деформации стоп у больных со средней и тяжелой степенью деформации. При легкой степени деформации пользуются обычной обувью с жестким задником и вкладной стелькой с супинатором под пяткой и выкладкой продольного свода стопы. У больных со средней и тяжелой степенью деформации ортопедическая обувь предусматривает жесткий наружный берц и бочок, супинатор под задний отдел и выкладку продольного свода. Необходимо помнить, что ношение ортопедической обуви требует проведения регулярных занятий по укреплению мышечного аппарата голени и стопы.

Лечение врожденной плосковальгусной деформации стоп тяжелой степени, так называемой стопы-качалки, следует начинать с первых дней жизни ребенка, когда сухожильно-связочный аппарат не ретрагирован и может поддаваться растяжению. Сложность коррекции заключается в том, что таранная кость, располагающаяся практически вертикально в вилке голеностопного сустава, жестко фиксирована. Этапные мануальные коррекции с фиксацией гипсовыми повязками необходимо проводить в специализированных ортопедических центрах.

Смена гипсовых повязок с целью коррекции деформации производится 1 раз в 7 дней до полного исправления. Если деформация устранена, конечность фиксируется в эквино-варусном положении еще на 4-5 мес, и только потом ребенок переводится в специализированную ортопедическую обувь. На время сна ребенок снабжается съемным гипсовым лонгетом или тутором. Проводится длительное восстановительное лечение, направленное на коррекцию свода стопы, массаж сводоподдерживающих мышц, мышц нижних конечностей и туловища. Возможно использование электростимуляции и иглорефлексотерапии мышц стопы и голени.

Врожденная пяточно-вальгусная деформация стопы у детей считается наиболее легко поддающейся консервативному лечению. При данной патологии отмечается значительное напряжение передней большеберцовой мышцы и разгибателей стопы, вальгусное отклонение переднего отдела при резкой слабости трёхглавой мышцы голени. Деформация вызвана неправильным положением стоп в утробе матери. На это указывает пяточное положение стоп при рождении ребенка. Тыл стопы соприкасается с передней поверхностью голени и фиксирован в этом положении.

Консервативное лечение направлено на выведение стопы в положения эквинуса и варуса путем коррекции этапными гипсовыми повязками или же наложением гипсовой лонгеты в положении эквинусной и варусной деформации стопы и приведении переднего отдела. После выведения стопы в эквинусное положение под углом 100-110° продолжается восстановительное лечение: массаж мышц по задней и внутренней поверхности голени, парафиновые аппликации на область голеней и стоп, ЛФК, на время сна продолжается фиксация стопы гипсовым лонгетом под углом 100°. Дети пользуются обычной обувью. Необходимость оперативного лечения возникает редко и направлена на удлинение мышц разгибателей стопы и малоберцовой группы.

Оперативное лечение плосковальгусной деформации стоп

Оперативное лечение для исправления деформации проводится редко. Процент оперированных больных по отношению к находившимся под наблюдением составляет не более 7%. При необходимости выполняется пластика сухожилий по внутренней поверхности стопы, дополненная внесуставным артродезом подтаран-ного сустава по Грайсу. У детей подросткового возраста при болевой контрактурной форме плоскостопия форма стопы формируется с помощью трехсуставного артродеза.

Оптимальный возраст для оперативного лечения тяжелой степени врожденной плосковалыусной деформации стоп в случае отсутствия успеха консервативного лечения - 5-6 мес. Выполняются удлинение сухожилий ретрагированных мышц, релиз суставов стопы по наружной, задней, внутренней и передней поверхностям, открытое вправление таранной кости в вилку голеностопного сустава, восстановление правильных соотношений в суставах среднего, переднего и заднего отделов стопы созданием дубликатуры сухожилия задней большеберцовой мышцы.